یکی از مسائل این روزهای آمریکا پدیده ی تعطیلی مال های بزرگ است. هر چند بحران کرونا این روند را...
مطالعه
طبقه ی متوسط آمریکا دیگر توان خرید خودروهای جدید را ندارند
۱۶ تیر ۱۳۹۹
گزارشی از بازپس‌گیری محله چز سیاتل ؛ پلیس وارد شد، بازی تمام شد!
۱۶ تیر ۱۳۹۹
هزینه‌ی خدماتِ سلامت چیست؟
از آنجا که هم افراد، هم کارفرمایان و هم دولت در هزینه‌های خدماتِ سلامت سهیم اند، مصداقِ «هزینه‌ی خدماتِ سلامت» می‌تواند بسیار متعدد باشد.
اما به طورِ کلی، منظور از هزینه‌ی خدمات سلامت حجمِ رسمیِ هزینه‌هایی است که دولت صرفِ سلامتِ ملی می کند. بخشِ عمده ی این هزینه‌ها صرفِ خدماتِ درمانیِ اشخاص می‌شود (مثلاً هزینه‌ی رفتن به دکتر یا خریدِ داروهای تجویزشده). و بخشِ کوچکترِ آن هم صرفِ تحقیقاتِ درمانی و فعالیت‌های مربوط به سلامتِ جمعی می‌شود (نظیرِ واکسیناسیونِ افراد در برابرِ بیماری‌های خاص، یا طرح‌های دولتی ئی که مردم را به تغذیه‌ی سالم تشویق می کند).
در چند دهه‌ی اخیر هزینه‌ی خدماتِ سلامت از رشدِ اقتصادیِ کشور به شدت پیشی گرفته است. در سالِ 1970، ایالاتِ متحده 7.2 درصد از GDP خود را صرفِ خدماتِ درمانی کرده بود. اما در سالِ 2010 این نسبت به 17.9 درصد رسید که معنایش آن است که تقریباً از هر پنج دلار در اقتصادِ کشور یک دلارش صرفِ مخارجِ خدماتِ درمان و سلامت می‌شود.
هرچه پولِ بیشتری صرفِ خدماتِ سلامت بشود به بخشهای دیگر پول کمتر می‌رسد. وقتی هزینه‌های نظامِ سلامت بالا باشد دولتهای ایالتی هزینه‌ی کمتری صرفِ امرِ آموزش می‌کنند. بالارفتِ هزینه‌های مدیکید (Medicaid: بیمه‌ی سلامتِ مستمندان) و مدیکر (: Medicare بیمه‌ی سلامتِ سالمندان) دولت را مجبور می کند که یا از خیرِ پروژه‌های دولتی بگذرد، یا مالیات‌ها را افزایش دهد، و یا به بالابردنِ کسریِ بودجه‌ی متوسل شود. هرچه حقِ بیمه بالاتر باشد، کارفرمایان ناچاراً تعدادِ کارگرِ کمتری استخدام کنند و افزایشِ حقوقِ کمتری برای آنان لحاظ کنند. افزایشِ هزینه‌های خدماتِ سلامت تمامِ افزایش دستمزدهای این یک دهه را بی اثر نموده است.
مشکل وقتی حادتر می‌شود که بدانیم در اینکه افزایشِ هزینه‌های خدماتِ سلامت به همان نسبت هم سلامتِ مردم را بالا می‌برد یا نه اتفاقِ نظری وجود ندارد.
چقدر پول صرفِ هزینه‌های خدمات سلامت می‌شود؟
در 2012، یعنی آخرین سالی که از آن اطلاعات در دست داریم، ایالاتِ متحده ی آمریکا 2.8 تریلیون دلار صرفِ خدماتِ سلامت و درمان کرده است. این هزینه 17.2 درصدِ اقتصادِ کشور را تشکیل می‌دهد. در حدودِ سه دهه پیش، این میزان کمتر از 10 درصدِ کلِ اقتصادِ کشور بوده است. در نمودارِ زیر می توانید این رشد را شاهد باشید:
کمی متفاوت اگر بخواهیم به مسأله بنگریم باید بگوییم که، از هر شش دلار در آمریکا بیش از یک دلارِ آن صرفِ هزینه‌های خدمات سلامت می‌شود.
مقایسه‌ی هزینه‌های خدمات سلامتِ آمریکا با سایرِ کشورها
سرانه‌ی هزینه‌های خدماتِ سلامت در ایالاتِ متحده ی آمریکا بیش از سایرِ کشورهای صنعتی است. آخرین داده‌های بین المللی از سازمانِ همکاری و توسعه (OECD) حاکی از آن است که آمریکا 17.7 درصد از اقتصادِ خود را صرفِ هزینه‌های نظامِ سلامت می کند (که اندکی بیش از 17.2 درصدی است که نهادِ CMS برآورد کرده است)، در حالی که میانگینِ هزینه‌ی خدماتِ سلامتِ کشورهای عضوِ OECD 9.3 درصد است.
بخشِ زیادی از این تفاوتی که بینِ آمریکا با کشورهای دیگر در هزینه‌های درمان وجود دارد ناشی از قیمتها ست. نه اینکه آمریکایی‌ها بیش از مردمِ سایرِ کشورها به دکتر می روند، بلکه هزینه‌های پزشکی در آمریکا گران‌تر است. سرویسهای خاصی نظیرِ ام آر آی یا تعویضِ مفصلِ زانو در کشورِ آمریکا به طورِ چشمگیری گرانقیمت تر از جاهای دیگر است.
هزینه‌های خدماتِ سلامت از کجا می‌آید؟
در آمریکا سه منبعِ اصلی برای خدماتِ سلامت وجود دارد: دولت، بیمه‌های سلامتِ خصوصی و آحادِ مردم.
دولتِ فدرالِ آمریکا نیمی از هزینه‌های پزشکیِ طرح‌های درمانیِ دولتی (نظیرِ مدیکر و مدیکید) را تقبل می کند. مجموعِ مخارجِ بیمه‌های درمانیِ خصوصی در امرِ سلامت در 2012 بالغ بر 917 میلیارد دلار بوده است، که در حدودِ یک سومِ کلِ هزینه‌های پزشکیِ آن سال بوده است
هزینه‌ی خدماتِ سلامت به کجا می‌رود؟
بیمارستانها و مطب‌ها مقصدِ اصلیِ این پول‌ها هستند که البته تا حدودی طبیعی است. می‌ماند بخشی کوچک که در خانه‌های سالمندان، خدماتِ توانبخشی، و خریدِ داروهای تجویزی صرف می‌شود.
گفتیم که بخشِ عمده ی این هزینه‌ها به جیبِ بیمارستانها و پزشکان می‌رود. در سالِ 2012 در آمریکا 882 میلیارد دلار صرفِ بیمارستانها و 752 میلیارد دلار صرفِ پزشکان شده است که روی هم رفته 60 درصدِ کلِ هزینه‌های خدماتِ سلامت را تشکیل می‌دهد.
شایانِ ذکر است که بخشِ کوچکترِ دیگری از هزینه‌ها هم هست که گرچه صرفِ درمانِ اشخاص نمی‌شود اما جزءِ هزینه‌های بخشِ سلامت و درمان محسوب می‌گردد. برای مثال، در سالِ 2012 در آمریکا 48 میلیارد دلار صرفِ تحقیقات پیرامونِ خدماتِ سلامت و درمان، و 33 میلیاد دلار هم خرجِ هزینه‌های مدیریتیِ طرح‌های دولتی نظیرِ مدیکید و مدیکر شده است (موردِ آخر را در زیر بیشتر توضیح خواهیم داد).
چه مقدار از هزینه‌های خدماتِ سلامت هرز می‌رود؟
زیاد: در حدودِ یک سومِ کلِ این هزینه‌ها (785 میلیارد دلار) صرفِ چیزهایی می‌شود که در سلامتِ ما تاثیری ندارد. اکثرِ این هرزخرجی ها ناشی از شیوه‌ی خاصِ ارائه ی خدماتِ پزشکی در آمریکاست؛ سیستمی افسار گسیخته که به ارائه ی خدماتی می‌پردازد که هیچ ضرورتی ندارند. بنا بر برآوردِ آکادمیِ ملیِ پزشکی (IOM)، در کشورِ آمریکا در حدودِ 210میلیارد دلار خرجِ مواردِ غیرضروری ئی می‌شود که پزشکان تجویز می‌کنند و با آموزه‌های پزشکی منطبق نیست. مواردِ غیرضروری، به ویژه اگر اعمالِ جراحیِ غیرضرور باشد، می‌تواند برای بیمار زیانبار هم باشد.
هزینه‌های مدیریتی نیز یکی دیگر از هرزخرجی های عظیمِ بخشِ سلامت در کشورِ آمریکاست. هر پزشکی به طورِ معمول از چندین و چند بیمه‌ی سلامت پول دریافت می کند، و نیازمندِ آن است که کارمندانی را به کار بگمارد تا به این امورِ دفتریِ انبوه رسیدگی کنند. در آمریکا هر پزشک به طورِ میانگین 82.975 دلار در سال صرفِ پرداختن به همین کاغذبازی ها می کند.
و بالاخره اینکه، نظامِ سلامتِ آمریکا در بیشترِ موارد گرانقیمت تر از سایرِ کشورهاست. در بیشترِ کشورهای توسعه یافته نوعی تعیینِ نرخِ دولتی در خدماتِ سلامت و درمان وجود دارد و مقاماتِ کشوری برای هر درمانی قیمتی مشخص را تعیین می‌کنند. اما در آمریکا چنین چیزی وجود ندارد. مضاف بر اینکه هزاران نوع بیمه‌ی سلامت وجود دارد که هریک بر سرِ قیمتهای خود جداگانه با پزشکان و بیمارستانها توافق می‌کنند. اینجاست که می‌توان فهمید که چرا میانگینِ هزینه‌ی عملِ آپاندیس در آمریکا 8156 دلار است، اما در کشوری مثلِ هلند 4498 دلار.
آیا مدیکر و مدیکید پرهزینه تر از بیمه‌های خصوصی است؟
مدیکر، که شاملِ حالِ سالمندانِ بالای 65 سال می‌شود، و مدیکید، که مخصوصِ آمریکایی‌های کم درآمد است، بزرگترین بیمه‌های کشور محسوب می‌شوند که روی هم رفته 105.6 میلیون نفر را تحتِ پوشش دارند، یعنی یک نفر از هر سه نفر آمریکایی.
معمولاً این دو بیمه بیش از بیمه‌های خصوصیِ سلامت برای هر شخص هزینه بر می‌دارند که تا حدی از این روست که شاملِ حالِ کسانی می‌شوند که نیازهای بیشتری به خدماتِ درمانی دارند، به ویژه افرادِ سالخورده (مدیکر)، و نابینایان و معلولان (مدیکید). مدیکید در سالِ 2010 به طورِ میانگین 5563 دلار بابتِ هریک از مشمولان هزینه کرده است. و مدیکر نیز به طورِ میانگین 10365 دلار بابتِ هریک از ذینفعان هزینه کرده است، حال آنکه هزینه‌ی بیمه‌های خصوصی برای هر شخص به طورِ میانگین 4547 دلار بوده است.
مجموعِ هزینه‌ها تنها راهِ تعیینِ پرهزینگی نیست. معیارِ دیگر، سرعتِ رشدِ این هزینه هاست. از این منظر، مدیکید و مدیکر کم هزینه تر از سایرِ بیمه‌ها به نظر می رسند. طبقِ پیشبینی های دولتی‌ها، سرانه‌ی هزینه‌ی این دو طرح در طولِ دهه‌ی آینده دارای رشدی کندتر از باقیِ بخشهای اقتصاد خواهد بود.
یک دلیلِ این پیشبینی این است که این دو بیمه معمولاً مبلغِ کمتری را به پزشکان و بیمارستانها می پردازند. از بابِ مثال، بیمه گرانِ خصوصی عموماً 25 درصد بیش از مدیکر به پزشکان پرداخت می‌کنند. یکی از سببهایش این است که مدیکر و مدیکید بیمه گرانی حقیقتاً بزرگ هستند و از این رو می توانند با نرخِ کمتری با درمانگران کنار بیایند.
پایین کشیدنِ منحنیِ هزینه‌های درمان به چه معناست؟
پایین کشیدنِ منحنیِ هزینه‌ها در نظامِ سلامت اصطلاحی است که در بحث از خدماتِ درمانی بسیار شنیده می‌شود و اصطلاحاً یعنی یافتنِ راهی برای کند کردنِ رشدِ هزینه‌های درمانی در درازمدت. در قالبِ نمودار، معنای آن تبدیلِ خطِ قرمز به خطِ آبی یا زرد است.
با پایین کشیدنِ این منحنی، هم برای دولت و هم برای خانوارها در درازمدت خروارها پول صرفه جویی خواهد شد. تحققِ این امر بسیار عالی است به شرطی که به کیفیتِ درمان لطمه نزند.
مسأله ی پایین کشیدنِ فتیله‌ی این منحنی حکایتِ پایین آوردنِ 2.8 تریلیون دلار هزینه است. تا کنون راهکارهای بسیاری برای کندکردنِ رشدِ هزینه‌های درمان در بلندمدت ارائه شده است. عده‌ای از اقتصاددانانِ حوزه‌ی سلامت با استناد به گذشته و چهارسالی که رشدِ این هزینه‌ها آهسته تر از حدِ نرمال بوده، براین باورند که پیشتر منحنیِ هزینه‌های درمان پایین کشیده شده است، گرچه این باور سخت محلِ اختلاف است. میانِ خطِ مشی‌های مختلفِ سیاسی یک نکته موردِ توافق است و آن اینکه پایین کشیدنِ منحنیِ هزینه‌ها کارِ درستی است، اما اینکه چگونه باید آن را به انجام رساند ورطه ای بس مبهم و تاریک است.
هزینه‌های خدماتِ سلامت در افزایشِ کسریِ بودجه چقدر تاثیر دارد؟
خیلی زیاد: هزینه‌های خدماتِ سلامت همواره سریع الرشد ترین بخشِ بودجه‌ی فدرال بوده است (و احتمالاً خواهد بود).
پیش بینی می‌شود که هم مدیکر و هم مدیکید در دهه‌ی آینده دایره‌ی شمولِ بسیار وسیع‌تری پیدا کند، به طوری که میلیون‌ها مشمولِ دیگر نیز به این 105 میلیون مشمولِ فعلیِ آنها افزوده شود. رشدِ هزینه‌های مدیکر عمدتاً ناشی از روندِ رو به پیریِ جمعیتِ کشور است، که باعث می‌شود هر روزه هزاران نفر از بیبی بومرها پا به سنِ مشمولینِ این طرح بگذارند.
با قانونِ خدماتِ سلامت، طرحِ مدیکید نیز بیش از پیش گسترش یافته است و میلیون‌ها نفرِ دیگر نیز تحتِ پوششِ آن در آمده اند که این نیز عاملِ دیگری در افزایشِ هزینه‌های دولتِ فدرال در بخشِ نظامِ سلامت خواهد بود.
چه چیزی باعث افزایشِ هزینه‌های خدمات سلامت می‌شود؟
در جریانِ تعدادی از تحقیقات (اینجا و اینجا و اینجا) تلاش شده است تا دقیقاً مشخص گردد که چرا هزینه‌های خدماتِ سلامت بسیار سریع‌تر از سایرِ بخشهای اقتصاد رشد می کند. در این تحقیقات به چند عامل اشاره شده است اما عاملِ اصلیِ این رشدِ سریعِ هزینه‌ها در نیمه‌ی دومِ قرنِ بیستم، همانا تکنولوژی‌های جدیدِ پزشکی دانسته شده است.
پیتر اورزگ (Peter Orszag)، رئیسِ اسبقِ اتاقِ بودجه‌ی کنگره، نیز این امر را تصدیق می کند: «عمومِ اقتصاددانانِ نظامِ سلامت بر آنند که رشدِ هزینه‌های واقعیِ خدماتِ سلامت اساساً به سببِ راهیابیِ تکنولوژی‌ها و خدماتِ نوینِ پزشکی به نظامِ سلامتِ آمریکاست.»
خوب یا بد بودنِ این پدیده بستگی به نوعِ تکنولوژی و نحوه‌ی استفاده از آن دارد. برخی از پیشرفتهای پزشکی به پزشکان این امکان را می‌دهند تا بهتر از هر زمانِ دیگری بیمارانشان را معالجه کنند. اما برخی دیگر، از این جهت، مزیتی بر شیوه‌های قدیمی ندارند، و با این حال در افزایشِ هزینه‌های نظامِ سلامت نقش دارند.
تکنولوژی‌های نوین معمولاً سببِ بالارفتنِ قیمتِ خدماتِ درمانی هم می‌شوند. داروسازان و سازندگانِ تجهیزاتِ پزشکی غالباً برای تولیداتِ نوینِ خود مبلغِ بالاتری مطالبه می‌کنند، حتی اگر تاثیرِ آنها چندان (یا هیچ) مزیتی بر داروها و ابزارهای قدیمی تر نداشته باشد. برای مثال بعضی از داروهای سرطانی قیمتشان 300000 دلار به بالاست، اما در تحقیقات مشخص شده است که به طورِ میانگین فقط 42 روز مرگِ بیمار را به تأخیر می اندازند.
برخلافِ خیلی از کشورها، ایالاتِ متحده ی آمریکا بر قیمتِ خدماتِ درمانی نظارتی ندارد و پزشکان و بیمارستانها آزادند که این درمان‌های گرانقیمت تر را بخرند یا نه، که معمولاً هم می خرند. البته در سالهای اخیر این درمان‌های گرانقیمت واکنش‌هایی منفی را در پی داشته است.
آیا هزینه‌ی خدماتِ سلامت رو به فزونی است؟
بله، با این حال در چهارسالِ گذشته این افزایش کمتر از معمول بوده است.
دهها سال بود که رشدِ هزینه‌های نظامِ سلامت بر سایرِ بخشهای اقتصاد پیشی گرفته بود. برای مثال، در دهه‌ی 1990، رشدِ این هزینه‌ها به طورِ میانگین سالانه 11 درصد بود در حالی که در همین بازه میانگینِ رشدِ بخشهای دیگرِ اقتصاد سالانه 7.6 درصد بود. این یعنی سهمِ نظامِ سلامت از کلِ هزینه‌های کشورِ آمریکا هرسال بیشتر و بیشتر می‌شد.
اما از سالِ 2009، این رشد با رشدِ بخشهای دیگرِ اقتصاد برابر، و در سالِ 2012 کمتر از آن شد. در سالِ 2012، سهمِ نظامِ سلامت از تولیدِ ناخالصِ داخلی ذره ای کاهش یافت و از 17.3 درصد در سالِ 2011، به 17.2 درصد در 2012 تنزل یافت.
لیکن برخی داده‌های جدیدتر نشان از آن دارد که هزینه‌های نظامِ سلامت با سرعتِ بیشتری رو به فزونی است. برای مثال، داده‌های مرکزِ Bureau of Economic Analysis نشان می دهد که در سه ماهه‌ی آخرِ سالِ 2013 این هزینه‌ها 5.6 درصد رشد داشته است، که در مقایسه با بخشهای دیگرِ اقتصاد رشدِ چشمگیری است. با این همه، این تنها یک داده ی مقطعی است و هنوز خیلی زود است که برپایه ی آن حکم کنیم که رشدِ هزینه‌ی خدماتِ درمان از روندِ رو به کندیِ خود به کلی منصرف شده است.
اقتصاددانان دلیلِ کندیِ رشدِ هزینه‌ها را چه می‌دانند؟
اقتصاددانانِ حوزه‌ی سلامت غالباً به بحثِ 2.8 تریلیون دلار استناد می‌کنند و می‌گویند در حالِ حاضر خیلی مشکل می‌توان گفت که چرا هزینه‌های پزشکی رو به کندی گذاشته است و تا کی این روند ادامه خواهد داشت.
در این باره دو مکتبِ فکری در بینِ محققان وجود دارد. یکی می‌گوید که این کندی موقتی است و از پیامدهای جانبیِ رکودِ اخیر است. در این نظریه تکیه بر داده‌هایی است که نشان می‌دهد در پیِ همه ی رکودهای گذشته، رشدِ هزینه‌های سلامت و درمان برای مدتی کندتر از حدِ معمول شده است. اگر با عبورِ تدریجی از رکود، هزینه‌ها هم به جای اولِ خود برگردند (آنطور که در رکودِ قبلی شاهد بودیم) کندیِ فعلیِ رشدِ هزینه‌ها بر هزینه‌های آینده‌ی نظامِ سلامت تاثیرِ چندانی نخواهد داشت. آمیتاب چاندرا (Amitabh Chandra)، از دانشگاهِ هاروارد، در این زمینه یکی از مبسوط ترین مقاله ها را نگاشته است.
نظریه‌ی دیگر این است که کندیِ هزینه‌های سلامت امری ساختاری است و احتمال دارد که در آینده منجر به کندیِ بیشترِ هزینه‌ها گردد. طرفدارانِ این تئوری می‌گویند که این افتِ هزینه‌ها پرشیب تر و بلندمدت‌تر از آنی بوده است که بتوان با رکود توجیهش کرد. ایشان اغلب تغییراتِ چشمگیری که در صنعتِ درمان اتفاق افتاده است (مثلِ رشدِ هزینه‌های آزادِ درمان، یا طرف‌هایی که اوباماکر برای کاهشِ هزینه‌ها ارائه کرده است) را عاملِ این تغییرِ ساختاری می‌دانند. دیوید کاتلر (David Cutler) از دانشگاهِ هاروارد، یکی از مدافعانِ سرسختِ این دیدگاه است.
البته حقیقت به احتمالِ زیاد ترکیبی از هردو نظریه است.
آیا اوباماکر بر هزینه‌های خدماتِ سلامت تاثیرگذار بوده است؟
آیا اوباماکر بر هزینه‌های خدماتِ سلامت تاثیرگذار بوده است؟
طراحانِ قانونِ اوباماکر که اینطور امید دارند، و به همین دلیل است که طرح‌های متعددی را ارائه کرده اند تا کیفیت را در نظامِ سلامت جایگزینِ کمیت کنند.
در حالِ حاضر، اکثرِ بخشهای نظامِ سلامت از مدلِ «خدمات-پرداز» یا سیستمِ «پول در برابرِ خدمات» پیروی می‌کنند، به این معنا که فرضاً جراحیِ مفصلِ ران قیمتی معین دارد که در همه ی این جراحی ها ثابت است، خواه در اثرِ آن، بیمار بعدها به عوارضِ درمان گرفتار شود یا مفصلش مثلِ روزِ اول خوب شود.
هدف از اوباماکر این است که درآمدِ پزشکان از ناحیه ی مدیکر را منوط به نتیجه ی درمانِ بیماران کند و بدینوسیله، پزشکان را تشویق کند تا برای پولِ بیشتر بیمارِ خود را هرچه بهتر درمان کنند.
یکی از طرح‌های عظیمِ اوباماکر ایجادِ تیم‌های پزشکیِ موسوم به ACO است که در آنها، گروهی از پزشکان دورِ هم جمع شده و قبول می‌کنند تا به صورتِ یکجا مبلغی را برای درمانِ بیمارانِ تحتِ مدیکر دریافت کنند. اگر بتوانند خدماتِ درمانیِ خود را با هزینه‌ای کمتر از این مبلغ انجام دهند (و البته درمانشان معیارهای کیفیِ مطلوب را داشته باشد) الباقیِ آن به جیبِ خودشان می‌رود.
طرحِ کادیلاک تکس (Cadillac Tax) نیز برنامه‌ی عظیمِ دیگری است که هدف از آن اصلاحِ قانونِ خدماتِ سلامت از طریقِ کاهشِ هزینه‌ی بیمه‌های خصوصیِ سلامت است. با کادیلاک تکس، چنانچه کارفرمایان بیمه‌های گرانتری به کارکنانِ خود ارائه دهند این بیمه‌ها مشمولِ 40 درصد مالیات خواهند شد. بیمه‌های گران‌تر معمولاً پوششِ خیلی وسیعی دارند به طوری که کارکنانِ تحتِ پوششِ آنها، معمولاً بخشِ ناچیزی از هزینه‌های پزشک و درمان را از جیبِ خود پرداخت می‌کنند (یا اساساً لازم نیست پولی پرداخت کنند)، و یا به گونه‌ای هستند که هر درمانی با هر قیمتی مشمولِ آنها می‌شود و کمینه قیمتی برای درمانِ تحتِ بیمه وجود ندارد.
معمولاً وقتی مردم مجبور به پرداختِ حقِ ویزیت به پزشک نباشند فراوان دکتر می روند. هدف از کادیلاک تکس محدود کردنِ این نوع بیمه‌ها و فضا دادن به بیمه‌هایی است که بابتِ رفتن به دکتر بدون استثناء هزینه‌ای را از بیماران مطالبه می‌کنند. امید می‌رود که از این طریق استفاده از خدماتِ سلامت کاهش یابد.
