نظرسنجی مرکز تحقیقات خشونت با سلاح گرم کالیفرنیا که ماه گذشته منتشر شد، نشان داد که نیمی از آمریکایی ها انتظار دارند در چند سال آینده #جنگ_داخلی در آمریکا آغاز شود.
مطالعه
راهپیمایی ملی گرایان سفید در آرکانزاس
۵ آبان ۱۳۹۷
تصاویر هوایی از تعقیب و گریز پلیس در ایالت تگزاس
۵ آبان ۱۳۹۷
اگر دست روی دست بگذاریم، باید شاهدِ مرگِ خیلی از مردم باشیم: وبسایتِ STAT پیشبینی کرده است که طیِ10 سالِ آینده 650000 نفر بر اثرِ اوردوزِ اوپیوئیدها (داروهای حاویِ موادِ مخدرِ غیرقانونی که از طریقِ برهم‌کنش با گیرنده های اوپیوئید در سلولهای بدن به کاهشِ درد می انجامند) خواهند مرد؛ یعنی بیش از کلِ جمعیتِ شهرِ بالتیمور. بنابراین، آمریکا با خطرِ از دست دادنِ جمعیتی معادل با جمعیتِ یکی از شهرهای خود مواجه است، آن هم تنها طیِ یک دهه.
اگر چنین شود، بالاترین میزانِ مرگ‌ومیری خواهد بود که آمریکا بر اثرِ همه‌گیریِ اوپیوئیدها به خود دیده است. بر اساسِ آمارِ جدیدِ CDC (مرکزِ کنترل و پیشگیری از بیماری)، در سالِ 2016، حدودِ 64000 نفر در آمریکا به سببِ اوردوزِ موادِ مخدر جان باختند، که عمده عللِ آن عبارت بوده از اوپیوئیدهای مصنوعی (نظیرِ فنتانیل)، هروئین، و مسکّنهای مخدرِ رایج (همچون پرکاست و آکسی کانتین). این میزان مرگ حتی از تلفاتِ سلاحِ گرم، تصادفات، و ایدز (HIV) در طولِ یک سال بیشتر است، و از آن جالبتر، از تلفاتی که ارتشِ آمریکا در جنگهای ویتنام و عراق مجموعاً داد نیز بالاتر است.
همین شیوعِ اوپیوئیدها عاملِ مهمی بود تا در دو سالِ متمادی یعنی 2015 و 2016، امید به زندگی در جامعه ی آمریکا سیرِ نزولی بگیرد (که از دهه ی 1960 تا کنون بی سابقه بوده است).
برای فهمِ اینکه چرا این چنین شده، دانستنِ همین نکته کافی است که در آمریکا نشئگی آسانتر از سلامتی به دست می آید.
در این باره، سراغِ اندرو کولادنی (Andrew Kolodny)، کارشناسِ برنامه‌ریزیِ اوپیوئیدها از دانشگاهِ برندایس (Brandeis University) رفتیم. وی، با اشاره به مبارزه ای که شهرِ نیویورک علیهِ تنباکو در پیش گرفته است، یاد آور می شود که این شهر رویکردی دوسویه برای این منظور اتخاذ کرده است: از یک سو دسترسی به تنباکو را کاهش داده است (از طریقِ ممنوع کردنِ استعمالِ آن در مکانهای عمومی و بالابردنِ مالیاتِ دخانیات جهتِ گرانتر کردنِ آنها)، و از یک سو دسترسی به جایگزینهای تنباکو را تسهیل کرده است (از راهِ تخصیصِ خطوطِ تماس برای کسانی که می خواهند با درمانگاهها در تماس باشند یا به طورِ رایگان چسبِ نیکوتین یا آدامسِ نیکوتین تهیه کنند.) نیویورک اینگونه توانسته است نرخِ مصرفِ دخانیاتِ خود را پیوسته پایین بیاورد و از 21.5 درصد در 2002 به 14.3 درصد در 2015 کاهش بدهد.
تقریباً عکسِ همین قضیه درموردِ اوپیوئیدها اتفاق افتاده است. طیِ دو دهه ی اخیر، نظامِ سلامتِ کشور، که وابسته به شرکتهای داروسازی است، آمریکا را از مسکّنهای مخدر اشباع کرده است. از آن طرف، قاچاقچیانِ موادِ مخدرِ ممنوعه نیز همین کار را با هروئین و دیگر اوپیوئیدهای غیرقانونیِ فرآوری شده، به ویژه فنتانیل، کرده و کشور را از آنها پر کرده اند تا کسانی که مسکّنهایشان تمام شده یا دنبالِ مسکّن قویتری می گردند سراغِ آنها بروند. همه ی اینها سبب شده تا دسترسی به موادِ مخدر و سوءِ استفاده از آنها آسانتر شود.
در همین حال، توجه به درمانِ مردم کمتر شده است. بر اساسِ گزارشی که رئیس کلِ بهداریِ فدرال (surgeon general) در 2016 در خصوصِ اعتیاد منتشر کرده، تنها 10 درصدِ کسانی که به اختلالِ مصرفِ موادِ مخدر مبتلا هستند از درمانِ اختصاصی بهره مند می گردند. این گزارش پایین بودنِ این میزان را ناشی از کمبودهایی می داند که در بخشِ درمان وجود دارد، بعلاوه ی اینکه در بعضی مناطقِ کشور مردم تواناییِ مالیِ استفاده از امکاناتِ درمانی را ندارند. در نتیجه، فرایندِ درمان هفته ها و گاه ماهها به تأخیر می افتد.
وقتی این دو مشکل را کنارِ هم بگذاریم، آنگاه به معضلی بزرگ می رسیم که مشکلاتِ روانی، اقتصادی و اجتماعیِ جامعه ی آمریکا که سالیانِ سال آمریکا را به خود گرفتار کرده اند هم به آن دامن زده اند.
این است حکایتِ فراگیریِ اوپیوئیدها در آمریکا؛ بحرانی که تا همین الآن هم جانِ صدها هزار نفر را گرفته است و ای بسا اگر چاره ای اندیشیده نشود دستِ کم تا ده سالِ آینده نیز صدها هزار انسانِ دیگر را به کامِ مرگ بکشاند.
اپیدمیِ اوپیوئیدها در آمریکا چگونه آغاز شد؟
آغازِ اپدیمیِ اوپیوئید بر می گردد به دهه ی 1990، زمانی که پزشکان روز به روز به وجودِ درد در میانِ مردم بیشتر پی می بردند. کمپانی های داروساز نیز فرصت را مغتنم دیدند تا دکترها را با القای دروغینِ بی‌ضرر بودن و نافع بودنِ موادِ مخدر، به تجویزِ اوپیوئیدها برای درمانِ همه جور دردی ترغیب کنند. پزشکان هم، که از دست و پنجه نرم کردن با دردهای صعب العلاج به ستوه آمده بودند، استقبال کردند. در بعضی ایالتها آنقدر نسخه های پروپیمانی پیچیدند که به هر یک از اهالی یک شیشه ی پر قرص می رسید.
این داروها به سرعت تکثیر شدند و آمریکا را به پیشتازِ تجویزِ اوپیوئید در دنیا تبدیل کردند. همانگونه که کیت هامفریز (Keith Humphreys)، کارشناسِ سیاستهای اوپیوئیدِ دانشگاهِ استنفورد سابقاً خاطرنشان کرده، «اگر مقدارِ اوپیوئیدهایی که روزانه در آمریکا مصرف می شود را نصف کنید، و مجدداً هم نصف کنید، و باز هم نصفش کنید، و یک بارِ دیگر هم نصف کنید، و برای بارِ پنجم هم نصفش کنید، باز هم رتبه اش از ژاپن بالاتر خواهد بود»
واقعیتِ آماری هم همین است: ژاپن یکی از کم‌تجویزکننده‌ترین‌های اوپیوئید در بینِ کشورهای پیشرفته است (به دلایلی که الا نیلسون در اینجا فهرست کرده است). در تجویزِ اوپیوئید، آمریکا بر همه ی کشورها سر است، در حالی که نامِ ژاپن در بینِ 25 کشورِ رتبه ی نخست اساساً دیده نمی شود:
چندین عامل در این وضع مؤثر بوده اند:
عاملِ نخست، شرکتهای داروسازی هستند. این شرکتها با هدفِ کسبِ سودِ هرچه بیشتر، داروهای خود را به عنوانِ درمانی بی ضرر و مؤثر در درد به فروش می رساندند (حال آنکه شواهد نشان می دهد که در اکثرِ موارد، مضراتِ اثبات‌شده ی اوپیوئیدها، خصوصاً در تسکینِ دردهای مزمن، بر منافعِ اثبات‌شده ی آنها می چربد.) خیلی از پزشکان و بیماران هم با تبلیغاتِ آنها مجاب می شدند. (Purdue Pharma، شرکتِ سازنده ی مسکّنِ آکسی کانتین، به همراهِ بعضی از مدیرانِ طراز اولِ آن، بعدها به خاطرِ تبلیغاتِ گمراه‌کننده 600 میلیون دلار جریمه شدند. همینک نیز سازندگان و توزیع‌کنندگانِ اوپیوئیدها با انواعِ شکایتهای قانونی در زمینه های مشابه مواجه اند.)
عاملِ بعدی پزشکان هستند. اینان از یک سو از ناحیه ی گروههای مدافع (که بعضاً پشتشان به داروسازی ها گرم بود)، مؤسساتِ پزشکی، و نهادهای دولتی تحتِ فشار بودند تا با جدیتِ بیشتری دردها را درمان کنند و از سوی دیگر، انتظارِ درمانِ فوری و مؤثرِ بیماران آنها را روز به روز تحتِ فشار قرار می داد. آنا لیمبکی (Anna Lembke)، متخصصِ اعتیاد از دانشگاهِ استنفورد و نویسنده ی کتابِ پزشکان، دلالانِ مواد (Drug Dealer, MD)، این فشار را نتیجه ی «صنعتی سازیِ پزشکی» می داند. به این معنا که مراکز و مؤسساتِ یادشده با همدستیِ یکدیگر به پزشکان فشار می آورند تا به گونه ای خاص طبابت کنند و چنان بیماران را بچاپند که مجبور شوند به شرکتهای بیمه پناه بیاورند و در عینِ حال از درمانِ خود راضی هم باشند.
اوپیوئیدها راه حلی برای این دو مشکل بودند. پزشکان نمی دانستند با این همه درد و مرضهای پیچیده ای که بیمارانشان دارند چه کار کنند، زیرا در بسیاری موارد علاجِ آنها بسیار پیچیده، ذوابعاد و زمانبر بود. لذا آسانترین راه این بود که به بیماران قرص و دارو تجویز کنند.
در بعضی موارد تنها کاری که پزشکان از دستشان بر می آمد کش دار کردنِ دوره ی درمان بود. پزشکان در مواجهه با بیمارانِ حاد، اغلب هفته ها و بلکه ماهها درمان را طول می دادند حال آنکه مدت زمانِ مفیدِ درمان چند روز بیشتر نبود.
بسیار پیش می آمد که بعد از کشیدنِ دندانِ عقل، به اندازه ی مصرفِ چند هفته برای بیمار اوپیوئید تجویز می کردند، حال آنکه دردِ ناشی از این عمل نهایتاً یک هفته است و اساساً می توان آن را با مسکّنهای دیگری نظیرِ ایبوبروفن نیز درمان کرد. در این نسخه ها، پزشکان انبوهی از قرصهای اضافی را به بیماران تجویز می کردند تا از شکایتِ آنها در امان باشند.
و در برخی مواردِ دیگر، پزشکانِ معالج آشکارا بدجنسی می کردند و نوعی کارخانه ی تجویزِ قرص راه انداخته بودند که گتره ای از آن بذل و بخشش می کردند تا پولِ بیشتری به جیب بزنند.
تردیدی نبود که باید به بیماری های جدی هرچه سریعتر رسیدگی می شد. مؤسسه ی طب (Institute of Medicinez) برآورد کرده که در حدودِ 100 میلیون بزرگسالِ آمریکایی مبتلا به دردهای مزمن اند. با توجه به این نکته که در اکثرِ این موارد، شواهد نشان می دهد که خطراتِ اوپیوئید ها بیش از فوایدِ آنهاست، شاید بهتر باشد بیماران برای دردهای مزمن درمانهای دیگری دریافت کنند، از جمله داروهای غیراوپیوئیدی، حرکاتِ ورزشیِ مخصوص، رویکردهای درمانیِ جایگزین (مثلِ طبِ سوزنی یا مدیتیشن)، و تکنیکهایی خانگی برای مدیریت و تسکینِ درد.
لیکن این گزینه ها معمولاً خارج از دسترسِ بیمارانِ دردمند هستند. چه بسا تحتِ پوششِ هیچ بیمه ی درمانی نباشند. حتی اگر هم باشند، ممکن است طرحِ درمانیِ آنها درمانِ مشکلِ آنها را به طورِ کامل پوشش ندهد. و به فرض که هم بیمه ی درمان داشته باشند و هم طرحِ درمانیِ این بیمه شاملِ درمانِ مشکلِ آنها بشود، باز ممکن است درمانگاه یا پزشکی که بتواند آن طور که باید و شاید به بیماریِ آنها رسیدگی کند در نزدیکیِ آنها موجود نباشد. پس انگار تنها راهِ مناسب همین اوپیوئیدها هستند.
برای برخی بیماری ها و دردهای مزمن البته اوپیوئیدها راه حلِ مناسبی هستند. آنگاه که برای کاهشِ تحملِ داروییِ شدید بر طبقِ برنامه ی منظمی تجویز شوند می توانند برای برخی افراد نافع باشند. اما سین مکی (Sean Mackey)، دردشناسِ دانشگاهِ استنفورد هشدار می دهد که مبادا اوپیوئیدها به عنوانِ درمانِ اولیه موردِ استفاده قرار بگیرند چرا که عواقبِ ناگواری به همراه دارند، بلکه اول در وهله ی اول باید به سراغِ جایگزین ها رفت.
با شیوعِ اوپیوئیدها، آنچنان این داروها در آمریکا زیاد شد که (می توانست سه هفته به طورِ بیست و چهار ساعته برای یکایکِ آمریکایی ها تجویز شود، و تازه این فقط در سالِ 2015 بود و) بسیاری وقتها از هدفِ اصلیِ خود منحرف می شد، به طوری که نوجوانان برای دسترسی به آنها به گنجه ی داروهای والدین، سایرِ اعضای خانواده، نزدیکانِ بیماران و بازارِ سیاه متوسل می شدند.
نتیجه این شد که سوءاستفاده از اوپیوئیدها و اعتیاد به موادِ مخدر گسترش یافت. اما مسکّنها تنها آغازگرِ این راه بودند.
هروئین و فنتانیل این بحران را تشدید کرد
به مرورِ زمان، کاربرانِ اوپیوئید به سراغِ انواعِ قوی ترِ اوپیوئیدها، به خصوص هروئین و فنتانیل و مشابه‌های آن رفتند. دلایلِ این امر متفاوت است؛ بعضی ها به خاطرِ دسترسی نداشتن به مسکّنها و برخی دیگر صرفاً به خاطرِ نشئگیِ هرچه بیشتر به سراغِ آنها رفتند.
البته نه اینکه همه ی کاربرانِ مسکنها به این راه کشیده شده باشند یا همه ی کاربرانِ اوپیوئیدها با مسکّنها شروع کرده باشند. بلکه طبقِ آمار اکثرِ آنها چنین بودند. نتایجِ تحقیقاتی در سالِ 2014 نشان می دهد که 75درصدِ کسانی که برای معالجه ی خود هروئین مصرف می کنند ابتدا از مسکن ها شروع می کنند، و تحلیلی که در 2015 توسطِ مرکزِ CDC صورت گرفت نشان می دهد کسانی که به مسکّنها اعتیاد دارند احتمالِ اعتیادشان به هروئین 40 برابر بیش از دیگران است.
با ادامه ی این بحران، حتی بر تعدادِ معتادانِ به اوپیوئیدها که با هروئین شروع کرده بودند نیز افزوده شده است. تحقیقاتی در 2017 نشان می دهد که از بینِ کسانی که در سالِ 2015 به خاطرِ مصرفِ بیمارگونه ی اوپیوئیدها تحتِ درمان قرار گرفته اند 51.9 درصدشان ابتدا با داروهایی که پزشک به آنها تجویز می کرده آغاز کرده اند، که این میزان از 84.7 درصدِ سالِ 2005 البته پایین تر است، حال آنکه 33 درصدشان از هروئین شروع کرده اند، که از 8.7درصدِ سالِ 2005 بالاتر است.
این وضع احتمالاً نتیجه ی افزایشِ مقدارِ هروئین و کاهشِ مسکّنها در آمریکا باشد. تولیدِ هروئین در کشور افزایش یافت تا پاسخگوی نیازهای جدیدِ کسانی که سابقاً مسکّن مصرف می کردند باشد و موجودیِ بیش از حدِ نیازِ آن در کشور حتی به کسانی که تا کنون به مسکّن ها اعتیاد نداشتند هم فرصتِ امتحانِ آن را داد. در همین زمان، به خاطرِ تلاشهایی که برای جلوگیری از نسخه های عریض و طویلِ پزشکان صورت می گرفت، دسترسی به مسکنها نیز محدودتر شد.
نتیجه این شد که همزمان با کاهشِ مرگ و میرهای ناشی از مسکّنهای اوپیوئیدی، مرگ و میرهای ناشی از هروئین و از آن مهمتر فنتانیل به سرعت شیوع یافته است. اوپیوئیدهای ترکیبیِ فاقدِ متادون به ویژه فنتانیل اکنون بیش از سایرِ داروها (حتی هروئین و مسکّنهای اوپیوئیدیِ رایج) با مرگ و میرهای ناشی از اوردوزِ دارو در آمریکا ارتباط دارند.
می توان گفت هروئین و فنتانیل خطرشان حتی از مسکن ها نیز بیشتر است. هروئین از آنجایی که قوی تر است، اعتیادآور تر نیز هست و احتمالِ اوردوز شدن با آن بیشتر است. فنتانیل حتی از هروئین نیز قوی تر است، و اغلب به هروئین هایی که به طورِ غیرقانونی به فروش می رسد افزوده می گردد بدونِ اینکه مشتری اطلاعی از آن داشته باشد، یا به عنوانِ هروئین به مشتریان قالب می شود. این کار، احتمالِ مصرفِ دوزِ بالاتر از حدِ کنترل را بالا می برد.
یکی از تأثیراتِ این جایگزینی آن بود که گروههای مختلفِ جمعیتی را مبتلا کرد. هرچند مرگ و میرهای ناشی از اوردوزِ اوپیوئیدهای تجویزی اصولاً دامنگیرِ افرادِ چهل سال به بالا می شود، اما شواهد نشان می دهد که هروئین و فنتانیل بیش از همه جوانانِ بیست، سی ساله را مبتلا می کند.
به علاوه، این جایگزینی بیش از همه به شمالِ شرقی و غربِ میانه ی (شمالِ مرکزیِ) آمریکا راه یافته است، به طوری که شیوعِ هروئین و فنتانیل در ایالتهایی نظیرِ ویرجینیای غربی، اوهایو، هیو همپشایر و پنسیلوانیا به سرعت شمارِ مرگ و میرهای ناشی از اوردوز را افزایش داده است.
تازه این همه مرگ و میر هنوز عمقِ فاجعه را نشان نمی دهد، زیرا سوءاستفاده از اوپیوئیدها و اعتیاد به آنها علاوه بر مرگ می تواند منجر به بروزِ بسیاری مشکلاتِ دیگر هم بشود، از اختلال در عملکردِ اجتماعی گرفته تا تنگیِ معیشت که به سببِ گران بودنِ این مواد رخ می نماید. طبقِ برآوردها، حدودِ 2.1 میلیون نفر از مردمِ آمریکا به اختلالِ مصرفِ اوپیوئید دچارند، و کارشناسان متفق اند که این برآوردی است حداقلی.
موادِ دیگری هم هستند که باید نگرانشان بود. تحقیقاتی در سالِ 2003 نشان داد که حدوداً نیمی از مرگ و میرهای مرتبط با هروئین به الکل هم مرتبط بوده اند، و مرکزِ CDC کشف کرده است که 31 درصدِ مرگ و میرهای 2011 که وابسته به اوردوزِ مسکّنهای تجویزی بوده اند، با بنزودیازپین ها، که یک داروی ضدِاضطرابِ مجاز است، نیز در ارتباط بوده اند.
به بیانی دیگر، معضلی که آمریکا گرفتارش شده صرفاً اعتیاد به اوپیوئیدهای مسکّن نیست، بلکه فاجعه ای است همه‌گیر که همه جور موادِ قانونی و غیرقانونی را در بر می گیرد.
چرا اعتیاد اینقدر راحت گسترش یافته؟ عللِ زیادی دارد، از جمله دشواریاب بودنِ درمانهای روحی-روانی، بیکاری در بخشهایی از کشور، و شیوعِ حسِ انزوای اجتماعی. لئو بلتسکی (Leo Beletsky)، استادِ حقوق و علومِ بهداشتیِ دانشگاهِ Northeastern، این حقیقت را یادآور می شود که در آمریکا کلاً مرگ‌ومیرهای ناشی از یأس نظیرِ خودکشی و مرگهای مرتبط با الکل افزایش یافته است، که نشان از معضلی عمیقتر در جامعه ی آمریکا دارد.
وی می گوید: «در این کشور ما با مشکلاتِ بغرنجِ متعددی دست‌وپنجه نرم می کنیم. اگر به این همه مشکلِ جسمانی، روانی و عاطفی توجه نکنیم، تمرکزِ صرف روی اوپیوئیدها عاقلانه نخواهد بود، زیرا مردم همچنان گرفتارِ آن مشکلات اند.»
واکنشهایی که تاکنون به این بحران صورت گرفته ناکافی است
این اپیدمی از مسکّنها آغاز شد. حالا نهادهای دولتی و نظارتی، پزشکان و انجمنهای پزشکی در تجویزِ این داروها تغییرِ رویّه داده اند. برخی ایالتها محدودیتهایی برای مقدارِ اوپیوئیدهای تجویزی توسطِ پزشکان وضع کرده اند. دولتِ فدرال برای تجویزِ برخی اوپیوئیدها سازوکارهای نظارتیِ سختگیرانه تری اعمال کرده است. نهادهای نظارتی پزشکانی را که بی‌جهت اوپیوئید تجویز کنند به زندان و ابطالِ مجوزِ پزشکی تهدید کرده اند. CDC هم دستورالعملهایی را منتشر کرده که از پزشکان می خواهند از تجویزِ اوپیوئیدها برای دردهای مزمن جز در شرایطِ خاص خودداری کنند.
اینها تأثیری قاطع بر تجویزِ مسکّنها گذاشته است، به طوری که پس از سالِ 2010 تجویزِ اوپیوئیدها مجموعاً کاهش پیدا کرده است. اما هنوز راهِ درازی در پیش است: در سالِ 2016، مجموعِ قرصهایی که در آمریکا تجویز شده بود آنقدر زیاد بود که یک شیشه ی پر از آنها به هر یک از بزرگسالانِ آمریکایی می رسید. و در 2015، مقدارِ اوپیوئیدهای تجویز شده برای هر فرد بیش از سه برابرِ این میزان در سالِ 1999 بود.
این تغییرِ رویَه زیانهایی هم دارد: اگر مسکّنها را از کاربرانِ کنونیِ اوپیوئیدها بگیریم چه بسا خطرناک باشد. گرچه اوپیوئیدها را نباید به عنوانِ درمانِ اولیه به کار گرفت، اما برای تسکینِ شماری از دردهای مزمن چاره ای از آنها نیست. اگر کسی دوزِ بالای اوپیوئیدها را ناگهان قطع کند ممکن است به دردهای سخت دچار شود. (به همین دلیل است که متخصصان می گویند کسانی که می خواهند اوپیوئیدها را کنار بگذارند حتماً باید تدریجاً و با احتیاط این کار را انجام دهند تا این فرایند حتی الامکان بدونِ درد باشد.) ضمناً کسانی که دستشان از مسکّنها قطع شده برای اینکه با دردِ ناشی از ترک یا دردهای بیماریِ مزمنِ خودشان دست و پنجه نرم نکنند، احتمالاً به سراغِ اوپیوئیدهای دیگر بروند (نظیرِ هروئین و فنتانیل که از مسکّنها زیانبارترند و احتمالاً پیامدهای وخیم‌تری را عایدِ فرد می کنند.)
یکی از دلایلی هم که کارشناسان تأکید دارند که به جای محدود کردنِ مسکنها باید ریشه ی این اعتیاد درمان شود همین جایگزین شدنِ هروئین و فنتانیل است.
کولادنی می گوید: «این طور بگویم: برای اینکه جلوی رفتنِ مردم به سوی اعتیاد را بگیریم تمامِ تمرکزمان را روی نسخه های پزشکان گذاشته ایم، اما برای گسترشِ درمان چه کرده ایم؟ هیچ. برای همین، هروئین و فنتانیل همینطور واردِ زندگی ها خواهد شد و مرگهای ناشی از اوردوز همینطور رکوردِ تاریخی خواهد زد تا زمانی که این نسلِ معتاد نهایتاً تلف شود.»
اما برپایه ی گزارشی که رئیسِ کلِ بهداری (surgeon general) در خصوصِ اعتیاد در سالِ 2016 منتشر کرده، درمانِ کامل هنوز برای بسیاری از مردم میسّر نیست.
گرچه دولتِ فدرال بر حمایتِ مالیِ خود از درمانِ اعتیاد افزوده است (یک میلیارد دلار برای دو سال)، اما کولادنی و دیگر کارشناسان تصریح دارند که این مبلغ بسیار ناچیز است و برای مقابله‌ی تمام‌عیار با این بحران سالانه دهها میلیارد دلار لازم است. شاهدِ این مدعا تحقیقاتی است که در 2016 به عمل آمد و برآوردش این شد که مجموعِ هزینه ای که اوردوزِ، سوءِ استفاده از، و اعتیاد به اوپیوئیدهای تجویزی در سالِ 2013 رقم زده بالغ بر 78.5 میلیارد دلار بوده است، که حدوداً یک سومِ آن ناشی از بالاتر رفتنِ هزینه های دارو و درمان بوده است. لذا حتی اگر دهها میلیارد دلار هم صرفِ این مسأله شود در بلند مدت می تواند با جلوگیری از هزینه های هرچه بیشتر، موجبِ صرفه‌جویی شود.
در مسأله ی اوپیوئیدها، از آنجا که داروهایی همچون متادون، بوپرنورفین و نالترکسون برای مقابله با عطشِ اوپیوئیدها استفاده می شوند، بایسته است بخشِ زیادی از این بودجه به درمانِ موسوم به MAT (medication-assisted treatment: درمان با استفاده از تجویزِ داروهای موردِ تأییدِ وزارت بهداشت در کنارِ مشاوره و رفتاردرمانی) اختصاص یابد. تحقیقاتِ متعدد حاکی است که درمانِ MAT می تواند مرگ و میر را در بینِ بیمارانِ معتاد به اوپیوئیدها به نصف یا کمتر از نصف برساند.
مرکزِ CDC، مؤسسه ی ملیِ سوءِ مصرفِ مواد، و سازمانِ جهانیِ بهداشت جملگی به ارزشِ پزشکیِ این درمان اذعان دارند. و کارشناسان آن را غالباً تحتِ عنوانِ «استانداردِ طلایی» برای درمانِ اعتیاد به اوپیوئیدها توصیف می کنند. البته این را هم متذکر می شوند که این درمانها برای همه کارگر نیست، و بهتر است درمانهای دیگری هم وجود داشته باشد.
اما مقرراتِ پیرامونِ MAT آنقدر دست‌وپاگیر است که آن را عملاً دست‌نیافتنی کرده است. برای مثال، دولتِ فدرال تعدادِ بیمارانی که پزشکان حق دارند به آنها بوپرنورفین تجویز کنند را محدود کرده، و برای بالا بردنِ این سقف هم قوانینِ سختی تعیین کرده است. تحلیلی که هافینگتون پست انجام داد نشان می دهد که در سالِ 2012 حتی اگر همه ی دکتر ها حداکثرِ آن مقداری که مجاز بودند از این دارو تجویز کنند را تجویز می کردند، باز هم بیش از نیمی از آمریکایی هایی که به اختلالِ مصرفِ اوپیوئید دچار بودند از این دارو محروم می ماندند.
با این وجود، چنانچه همه ی این موارد اصلاح شود هم باز بعضی از مردم همچنان از داروهای مخدر سوءِ استفاده کرده و به آنها اعتیاد پیدا خواهند کرد. این یکی از دلایلی است که کارشناسان خواهانِ اقداماتی برای تقلیلِ آسیبها شده اند: تجویزِ هروئین، که در کانادا و اروپا تجربه ی موفقی بوده، می تواند دسترسیِ مردم به نوعِ بهداشتیِ این ماده را فراهم کند. ایجادِ امکاناتی برای نظارت بر تزریقات و فراهم آوردنِ فضایی برای مصرف کنندگانِ مواد جهتِ تزریقِ موادِ غیرقانونی همراه با تیمی پزشکی که از اشتباه در تزریق جلوگیری کنند.
برنامه ی تعویضِ سوزن به این صورت که مردم سرنگهای مستعمل را بدهند و سرنگهای نو تحویل بگیرند نیز می تواند خطرِ انتقالِ ایدز، هپاتیتِ C، و برخی دیگر از بیماری ها را که از طریقِ سرنگهای آلوده اتفاق می افتد کاهش دهد. داروی نالوکسون (naloxone) که پادزهرِ اوردوزِ اوپیوئیدها محسوب می شود هم می تواند بیش از پیش در کشور قابلِ‌دسترس باشد.
یکی از نگرانی هایی که در خصوصِ این راهکارهای تقلیلِ آسیب وجود دارد و گروههای ضدِموادی نظیرِ بنیادِ آمریکای عاری از مواد (Drug Free America Foundation) آن را مطرح کرده اند، این است که حذف یا کاهشِ آسیبهای ناشی از موادِ پرخطر ممکن است بعضی ها را به استفاده از آن مواد بیشتر ترغیب کند.
اما نکته اینجاست که شواهد چنین ادعایی را تأیید نمی کند. به عنوانِ نمونه، تحقیقاتی در سالِ 1998 از سوی محققانِ دانشگاهِ جان هاپکینز صورت گرفت که نشان می دهد طرحِ تعویضِ سوزن گسترشِ اچ‌آی‌وی را عمدتاً کاهش داده است بدونِ اینکه مصرفِ مواد را افزایش دهد. تحقیقاتی دیگر در سالِ 2004 از سوی سازمانِ جهانیِ بهداشت صورت گرفت که با تحلیلِ شواهدِ بیست‌سالِ اخیر به نتایجی مشابه رسید.
تلاش برای تقلیلِ آسیب البته نه می تواند از همه ی مرگ‌ومیرها جلوگیری کند و نه مصرفِ هروئین را کاملاً بی‌خطر سازد. اما از میزانِ آسیبی که این مواد در بر دارند خواهد کاست.راهکارها و سیاستها باید به تمامِ این مشکلات بپردازند
همانطور که در نوشتاری مفصل درباره ی نحوه ی توقفِ اپیدمیِ اوپیوئیدها، پیشتر شرح داده ام، راهکارها و سیاستگذاری های واقعی آنهایی هستند که کلیه ی این نقصهایی که در جامعه ی آمریکا در رسیدگی به مسأله ی اعتیاد وجود دارد را مدِنظر قرار دهند. نظرِ کارشناسان این است که جلوگیری، درمان، و تقلیلِ آسیبها هرکدام تأثیرِ خود را دارد.
بعضی از کارشناسان حتی برآنند که اینها هم کافی نیست و باید علاوه بر آنها، به کمبودِ درمانهای مسکّنِ درد نیز رسیدگی کرد و ریشه های اعتیاد، به ویژه مسائلِ روحی-روانی و اقتصادی-اجتماعی را که معمولاً با مصرفِ مواد ارتباط دارند بررسید.
هربار که از کارشناسان درباره ی نحوه ی پرداختن به علل و ریشه های اعتیاد سؤال کرده ام، هریک از آنها انواعِ پیشنهادات را مطرح کرده اند: گسترشِ شبکه ی امنیتِ اجتماعی، ایجادِ فرصتهای جدیدِ شغلی، ارائه ی خدماتِ اجتماعیِ بهتر و فراگیرتر، تلیفیقِ روان‌درمانی با سایرِ سیستمهای درمانی، ترویجِ جایگزینهای غیردارویی برای کسبِ آرامش و تفریح، و قس علی هذا.
لیمبکی می گوید: «باید همه چیز را از نو ساخت. باید به بازسازیِ خانواده ها کمک کنیم. باید به مردم کارهای مفید بدهیم. باید به مردم فرصتِ بازی و تفریح بدهیم تا منبعی جایگزین برای دوپامین داشته باشند و دیگر سراغِ مواد نروند یا لااقل همان اولِ کار سراغش نروند.»
کوتاه سخن آنکه یک‌شبه نمی توان معجزه کرد. آمریکا راهی دراز در پیش دارد که باید هرچه سریعتر بپیماید.
با اینکه تقریباً همگان در اینباره اتفاق نظر دارند، اما دولت هنوز کارِ زیادی از پیش نبرده است. دونالد ترامپ از ضرورتِ رسیدگیِ فوری به سلامتِ جمعی سخن گفته، اما این کافی نیست، زیرا برای حلِ این بحران بودجه ی کافی اختصاص نیافته است.
با اینکه برخی ایالات از جمله ورمونت در زمینه ی درمان و پیشگیری پیشرفتهایی کرده اند، اما برخی دیگر نظیرِ لویزیانا، ایندیانا و فلوریدا تنها بر سیاستهای بی‌تأثیرِ موسوم به tough on crime (مبارزه ی سختگیرانه با جرم و مجرم) تأکید دارند. همانطور که نیکلاس کریستف (Nicholas Kristof) سرمقاله‌نویسِ روزنامه ی نیویورک تایمز در یادداشتی نوشته است، اوپیوئیدها «قاتلانی زنجیره ای هستند که ما با بی‌اعتنایی با آنها برخورد می کنیم.»
کارشناسان این بی‌تفاوتی را ناشی از بدنامیِ این مواد می دانند، به این معنا که بسیاری از مردم، بر خلافِ متخصصان و پزشکان، اعتیاد را نه یک بیماری، بلکه بیشتر نوعی گناهِ قبیح می دانند.
من همیشه ایمیلهایی در این رابطه دریافت می کنم. برای نمونه به این پیام که یکی از خوانندگان فرستاده دقت کنید: «نظریه ی داروین می گوید «بقای سالمترین ها». اینهایی که می میرند تاوانِ اعمالِ غیرقانونی و اقداماتِ مجرمانه ی خود را پس می دهند. جامعه هیچ تعهدی در قبالِ علاجِ کسانی که با پای خودشان به سمتِ اعمالِ مجرمانه و به مهلکه می روند ندارد. خودکرده را تدبیر نیست.»
بعضی از قانون‌گذاران هم همین دیدگاه را دارند. راب شاف (Rob Schaaf)، سناتورِ جمهوریخواهِ ایالتِ میزوری، زمانی گفته بود که وقتی مردم به خاطرِ اوردوز می میرند «شخصی از خزانه ی ژنتیکی کمتر می شود، همین.»
شاید راه حلِ این طرزِ فکر این باشد که مردم را از حقایقِ اعتیاد بیاگاهانیم و برای آنها تبیین کنیم که چرا اعتیاد توجهِ ما را می طلبد. همانطور که لیمبکی هم تصریح کرده، « ما اگر کسی را دیدیم که زندگی اش برباد رفته، شغلش را از دست داده، عزیزانش او را ترک کرده اند، به زندان افتاده، و باز همچنان مواد مصرف می کند، باید بدانیم که خودش این را نخواسته است. هیچکس ابداً چنین زندگی ئی را انتخاب نمی کند و مسلماً چنین وضعی تا حدودی خارج از اختیارِ این فرد بوده است.»
تا زمانی که آمریکایی ها این را نفهمند، احتمالاً سیاستگذاری ها در این زمینه همچنان ناکارآمد بماند. و در نتیجه صدها هزار نفر آنها بی‌خود و بی‌جهت به کامِ مرگ فرو روند.
برچسب ها:
